La sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga que condenó a una veterinaria por la muerte de un perro horas después de ser vacunado ha provocado durante las últimas semanas un amplio debate en la profesión. Desde que Diario Veterinario publicó la resolución, diferentes veterinarios y organizaciones del sector han cuestionado algunas de sus interpretaciones y han advertido de las posibles consecuencias que puede tener para la práctica clínica.

 

Uno de los profesionales que conoce el procedimiento desde dentro es el doctor Alfredo Fernández Álvarez, miembro de la Comisión Nacional de Deontología del Consejo General de Colegios Veterinarios de España y vocal de la Comisión Nacional para el Bienestar Animal, que intervino como perito veterinario de la defensa y que ha participado ahora en la jornada organizada por el Colegio de Veterinarios de Málaga para analizar el caso.

 

En una entrevista concedida a Diario Veterinario, doctor Fernández Álvarez pone el acento en una cuestión que, a su juicio, se ha interpretado de forma equivocada: considera que la condena no equivale a que haya quedado acreditada una actuación clínica incorrecta.

 

“Lo que había que aclarar es que la Audiencia no declara incorrecta la técnica vacunal ni identifica una infracción concreta de la lex artis, es decir, del conjunto de reglas que caracterizan una buena práctica profesional”, explica. Según su interpretación como perito de la defensa, la Audiencia revoca la absolución obtenida por la facultativa en primera instancia “por vía de valoración probatoria, aplicando la doctrina del resultado desproporcionado”, mientras mantiene que la obligación del veterinario es de medios y no de resultado.

 

“Confundir «condena» con «mala praxis acreditada» es el error de lectura más extendido pues el motivo real de la condena no fue lo que se hizo, sino lo que no pudo demostrarse documentalmente”, sostiene el doctor Fernández Álvarez. De ahí extrae una de las principales lecciones del caso para cualquier clínico: “es necesario registrar y documentar adecuadamente cualquier acto clínico desarrollado por un profesional de la veterinaria”.

 

“No mezclar” vacunas no significa, según el perito, no administrarlas en la misma consulta

 

Una de las cuestiones que más controversia ha provocado desde que se conoció la sentencia es la interpretación de las fichas técnicas de las vacunas administradas y, concretamente, de la expresión “no mezclar con ningún otro medicamento veterinario”.

 

El doctor Fernández Álvarez diferencia entre mezclar físicamente dos productos y administrar dos vacunas de manera separada durante un mismo acto clínico.

 

“No mezclar con ningún otro medicamento veterinario figura en el apartado de incompatibilidades del resumen de las características del producto y se refiere a la mezcla física, dicho de otro modo, a reconstituir un liofilizado con el disolvente de otro producto o combinar dos formulaciones en la misma jeringa o vial. Eso genera un medicamento no autorizado, con estabilidad, pH y adyuvantes no validados”, explica.

 

A su juicio, es diferente administrar dos vacunas registradas en una misma consulta, cada una por su correspondiente vía y en un punto anatómico distinto. “No altera ninguna formulación y no está comprendido en esa advertencia”, afirma, añadiendo que esa fue la interpretación que la defensa sostuvo durante la vista oral en primera instancia y que, según el doctor Fernández Álvarez, mantienen también las guías de vacunación de la WSAVA.

 

Por ello, preguntado sobre si los clínicos pueden continuar administrando vacunas de distintos laboratorios en una misma consulta, responde que “puede y debe poder seguir haciéndose cuando el profesional lo considere oportuno, en base a sus criterios facultativos y a las necesidades sanitarias de sus pacientes”.

 

Eso no significa, matiza, que pueda hacerse sin una valoración previa. Recomienda revisar las interacciones e incompatibilidades de cada ficha técnica, comprobar que no exista una contraindicación expresa para la administración concomitante y respetar dosis, vías y puntos de inoculación.

 

En determinados pacientes sí aconseja separar las vacunaciones: “Desaconsejaría la administración conjunta ante algunas situaciones particulares, como por ejemplo en pacientes con antecedentes de reacción vacunal, enfermedades intercurrentes o patologías descompensadas, inmunosupresión, o cuando la ficha técnica lo prohíba expresamente”. En esas circunstancias propone desdoblar las visitas y dejar documentada la razón de la decisión.

 

El debate sobre la causa de la muerte del perro

 

Otro de los elementos centrales del procedimiento fue la relación entre la vacunación y la muerte del animal unas cuatro horas y media después. La Audiencia consideró el fallecimiento un resultado “sorprendente y desproporcionado”, mientras que la defensa cuestionó que pudiera establecerse un nexo causal definido entre ambos acontecimientos.

 

El doctor Fernández Álvarez mantiene esta última posición. Según explica, una hipersensibilidad tipo I mediada por IgE se manifiesta característicamente “en minutos y hasta una o dos horas tras la administración”, por lo que considera que el desenlace producido cuatro horas y media después queda fuera de esa ventana.

 

“La secuencia temporal, post hoc, no acredita nexo causal, y probar la ausencia de relación causal es lógicamente un negativo indefinido. Ahí está la tensión con la inversión de la carga probatoria”, señala el perito.

 

Su conclusión es que “los hallazgos clínicos no parecen guardar una relación directa con la práctica profesional desarrollada por la veterinaria y por lo tanto no existe un nexo de causalidad definido entre la actuación de la veterinaria y el desenlace producido cuatro horas y media después”.

 

Durante el procedimiento, el doctor Fernández Álvarez defendió que los hallazgos de la necropsia eran compatibles con una muerte súbita por un fallo cardiaco agudo asociado a un proceso degenerativo. Ahora recuerda que una necropsia puede ser importante, pero tiene también limitaciones.

 

“La necropsia acota causas más de lo que confirma una. Una prueba aislada tiene un valor más limitado que un análisis conjunto que es en definitiva lo que se desarrolla en un proceso pericial donde se analiza todos los aspectos relevantes del caso”, explica.

 

En este perro, de raza pequeña y edad avanzada, señala que los hallazgos de degeneración mixomatosa de la válvula mitral eran compatibles con muerte súbita por diferentes mecanismos. Al mismo tiempo, reconoce que una reacción anafiláctica “rara vez deja lesión patognomónica”, por lo que la necropsia “orienta pero no siempre resuelve”. Para preservar su valor probatorio, añade, debe practicarla un patólogo siguiendo un protocolo reglado, con cadena de custodia, histopatología y conservación de muestras.

 

La historia clínica, una de las principales enseñanzas de la sentencia

 

Más allá de la discusión científica y jurídica sobre este caso concreto,  el doctor Fernández Álvarez insiste en una cuestión que considera determinante para el conjunto de la profesión: documentar las decisiones clínicas.

 

En una vacunación, sostiene que deberían quedar reflejados la exploración física previa, constantes, peso y valoración del estado del paciente; la vacuna administrada, laboratorio, lote y caducidad; vía, dosis y punto anatómico de inoculación; hora de administración; y la información facilitada al propietario y su consentimiento.

 

“La historia clínica es el soporte probatorio principal y, en la práctica, el único que resiste el paso del tiempo. Estos documentos son elaborados por los propios facultativos y son la prueba objetiva de todo su acto asistencial, que pueden ser trazables y revisados a lo largo del tiempo”, afirma.

 

A ello añadiría la anamnesis sobre posibles reacciones anteriores, el tiempo que permanece el animal en el centro después de la vacunación, las indicaciones posvacunales entregadas por escrito y la advertencia sobre los signos de alarma. En determinados casos también considera recomendable disponer de consentimiento informado firmado.

 

El doctor Fernández Álvarez hace además una advertencia especialmente práctica: cualquier información incorporada posteriormente al historial debe realizarse “como adenda fechada, nunca modificando el registro original ya que un historial con trazas de alteración se vuelve en contra de quien lo aporta”.

 

En cuanto a la exploración previa a la vacunación, la recomendación trasladada durante la jornada celebrada en Málaga fue realizar siempre una exploración física completa y dejarla registrada, aunque se trate de un procedimiento rutinario. Entre los aspectos básicos menciona temperatura, auscultación cardiorrespiratoria, mucosas, tiempo de relleno capilar, hidratación, sistema ganglionar, valoración del dolor y palpación abdominal.

 

En pacientes geriátricos o ante sospechas de patologías subyacentes, defiende una valoración individualizada del riesgo y, cuando la anamnesis o la exploración lo justifiquen, recomendar una analítica o plantear la administración de las vacunas en visitas diferentes.

 

“Lo decisivo no es qué se decida, sino que la decisión y su fundamento queden escritos. Un protocolo estructurado de revisión general del paciente con las recomendaciones que los profesionales consideren es, después, la mejor prueba de diligencia”, resume.

 

Qué hacer ante una reacción inesperada

 

La documentación cobra todavía más importancia si después de administrar una vacuna aparece una reacción inesperada o se produce el fallecimiento del animal.

 

Desde el punto de vista clínico, el doctor Fernández Álvarez recomienda actuar con la máxima urgencia para intentar estabilizar al paciente conforme al cuadro observado y registrar los horarios de las actuaciones y la respuesta. A nivel documental, insiste en registrar toda la información relevante y señala la importancia de notificar una sospecha de reacción adversa al sistema de farmacovigilancia veterinaria de la AEMPS y al titular de la autorización de comercialización.

 

También recomienda conservar viales, envases y lotes, proponer por escrito una necropsia reglada con consentimiento del propietario y comunicar el incidente a la aseguradora y al colegio profesional.

 

“La conservación del vial y la notificación de farmacovigilancia son, con frecuencia, lo que después permite reconstruir el caso”, explica.

 

“Cambiar protocolos clínicos por lo que se comenta de una sentencia es el peor efecto posible”

 

La repercusión de la resolución ha ido creciendo desde su publicación. Diario Veterinario ha recogido durante estas semanas las discrepancias de profesionales y organizaciones veterinarias, la preocupación generada en el sector y las advertencias sobre el riesgo de que este tipo de resoluciones favorezcan una medicina veterinaria defensiva.

 

El doctor Fernández Álvarez considera que parte de esa inquietud procede de una interpretación de la sentencia que, desde su punto de vista, debe corregirse.

 

“Circula la idea de que la sentencia prohíbe administrar vacunas de distintos laboratorios en la misma consulta, y no es eso lo que resuelve. Tampoco convierte la obligación del veterinario en obligación de resultado ni consagra una responsabilidad objetiva. Es una resolución de audiencia provincial sobre valoración de prueba en un supuesto concreto, yo diría que un caso particular en un contexto especial”.

 

Y lanza una última advertencia al sector: “Cambiar protocolos clínicos por lo que se comenta de una sentencia, sin haberla leído, es el peor efecto posible del caso”.

 

Preguntado por Diario Veterinario por los mensajes con los que debería quedarse un profesional que no haya asistido a la jornada, el primero vuelve al mismo punto que atraviesa toda la entrevista: “Documentar nuestra actividad profesional no es una opción sino una obligación, ya que lo que no está registrado no existe entendiendo que la lex artis se acredita con documentos, no con memoria ni con testimonio”.

 

El segundo es leer las fichas técnicas de manera completa y literal y distinguir una incompatibilidad de una prohibición de administración concomitante. Y el tercero, actuar y documentar de forma paralela cuando se produzca un evento adverso, conservando los elementos que permitan reconstruir posteriormente lo ocurrido y comunicándolo desde el principio a los organismos y entidades correspondientes.

 

La idea con la que el doctor Fernández Álvarez cierra su análisis del caso resume precisamente el enfoque que considera necesario adoptar ante una posible reclamación: “La defensa de un caso se construye en los primeros momentos y no cuando llega la demanda”.